Ataki Panki: terapia EMDR vs CBT

Tytuł oryginalny "EMDR e Terapia Cognitivo-Comportamentale nel trattamento del Disturbo di Panico: un confronto". Rivista di Psicoterapia EMDR 2014; 27: 38 - 41

EMDR I TERAPIA POZNAWCZO-ZACHOWAWCZA W LECZENIU

ZESPOŁU LĘKU NAPADOWEGO: PORÓWNANIE

Elisa Faretta

WSTĘP

W obszarze studiów nad możliwościami terapeutycznymi, jakie oferuje wykorzystanie terapii EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) przy leczeniu różnych zaburzeń, zauważono interesujące perspektywy w odniesieniu do interwencji w przypadku Zespołu Lęku Napadowego (Panic Disorder - PD). Podstawowym założeniem klinicznego wykorzystania EMDR w leczeniu napadów paniki jest przekonanie, że atak lęku może być wydarzeniem traumatycznym samym w sobie. W trakcie trwania ataku pacjent odczuwa niekontrolowany i nie dający się kontrolować strach, na tyle silny, że może powodować nawet poczucie zagrożenia życia. EMDR, terapia posiadająca evidence-based w odniesieniu do Zespołu Stresu Pourazowego, wydaje się redukować intensywność ataków paniki, jednak badania naukowe muszą jeszcze zdefiniować tę metodę, jako terapię wybraną dla przypadku leczenia zespołu lęku napadowego.
Konkludując, mając na uwadze również głosy krytyczne, odnoszące się do wcześniej przeprowadzonych badań, oraz konieczność rozwijania badań dotyczących terapii EMDR, jako metody skutecznej w przypadku leczenia zespołu lęku napadowego, niniejsze opracowanie ma na celu ocenę skuteczności terapii EMDR poprzez porównanie jej z jedną z najistotniejszych terapii o potwierdzonej skuteczności, jaką jest terapia poznawczo – behawioralna.

ATAK PANIKI JAKO WYDARZENIE TRAUMATYCZNE A STOSOWANIE METODY EMDR

Atak paniki może stanowić sam w sobie traumatyczne doświadczenie, jako że odczucia opisywane przez pacjentów, którzy przynajmniej raz doświadczyli napadu lęku, są opisywane przez nich jako „silny, niekontorlowalny strach, który pozostawia osobę bezradą”, któremu towarzyszy uczucie utraty kontroli i uczucie zagrożenia życia. Z tego właśnie powodu do terapii Zespołu Lęku Napadowego wybrano zastosowanie podejścia EMDR, które dobrze integruje się z różnymi modelami teoretycznymi, wykorzystywanymi w terapii.
EMDR w terapii Zespołu Lęku Napadowego może okazać się przydatna m.in. przy:

Przetwarzaniu wspomnień napadów paniki (pierwszego, najgorszego, ostatniego)
Przetwarzaniu sytuacji wywołujących napady paniki w teraźniejszości
Podtrzymaniu i umocnieniu przyszłej perspektywy ukierunkowanej na mierzenie się z sytuacjami mającymi związek z symptomami.

Ponadto, niezbędnym wydaje się ponowne przetworzenie minionych doświadczeń traumatycznych, często powiązanych z występowaniem objawów, zgodnie ze standardowym protokołem EMDR.

CELE

Celem tego badania jest ocena skuteczności terapii Zespołu Lęku Napadowego z/bez agorafobii poprzez porównanie podejścia EMDR i CBT. Ocena skuteczności terapii oparta będzie na efektach osiąganych w czasie (ocena wystąpienia pierwszej poprawy w stosunku do liczby sesji), w ujęciu ilościowym (brak występowania ataków paniki na koniec terapii i po jej zakończeniu, jak również utrzymywanie się tych pozytywnych efektów w czasie), a także w ujęciu jakościowym (wzmocnienie nabytych umiejętności i zdolności w celu zapobiegania nawrotom PD).

METODA I NARZĘDZIA BADAWCZE

CHARAKTERYSTYKA GRUPY BADAWCZEJ

Badana grupa składa się z 20 osób, zróżnicowanych płciowo (12 kobiet i 8 mężczyzn) i wiekowo (między 20 a 48 lat ). Zespół terapeutyczny stanowi 6 osób. Trzech terapeutów zastosowało EMDR na 10 pacjentach, a trzech innych zastosowało CBT na pozostałych 10 pacjentach (z których jeden zrezygnował z terapii i w związku z tym brak jest jego kompleksowej oceny). Z tegoż powodu do powyższego podziału nie zostały zastosowane kryteria randomizacji. Pacjenci zostali dobrani ze względu na obecność u nich stanów lękowych (z agorafobią lub bez) na podstawie DSM-IV, natomiast wykluczono osoby, u których stwierdzono współwystępowanie zaburzeń z Osi I i II lub występowanie poważnych chorób somatycznych.

PLANY TERAPEUTYCZNE EMDR I CBT

Program terapeutyczny został zrealizowany podczas 24 sesji. Plan terapeutyczny w grupie EMDR opierający się na 8 etapach przewidzianych w protokole standardowym, obejmował:

Psychoedukację dotyczącą lęku i dotyczącą modalności wykorzystywanych w terapii EMDR, z późniejszym wyborem stymulacji bilateralnej najbardziej odpowiedniej dla danej osoby (stymulacja poprzez ruchy gałek ocznych lub inne formy stymulacji), poprzez ćwiczenie techniki Bezpiecznego Miejsca .
Identyfikacja i przetworzenie traumatycznych wspomnień związanych z osobistą historią pacjenta.
Historia zaburzenia. Zdefiniowanie targetów (wspomnień - celów ) do późniejszej pracy (pierwszy atak paniki, najgorszy atak, ostatni atak, trigger).
Wybór najtrudniejszego momentu dla każdego targetu, powiązanego z przekonaniem negatywnym, identyfikacja przekonania pozytywnego , identyfikacja emocji związanej z najgorszym momentem zdarzenia i na koniec umiejscowienie emocji w ciele.
Praca nad teraźniejszością z właściwym przetworzeniem czynników wyzwalających.
Praca nad umocnieniem pozytywnych działań w przyszłości.

W Planie terapeutycznym dla grupy CBT postępowano zgodnie ze szczegółowymi wytycznymi dla Zespołu Lęku Napadowego (NICE). Protokół przewiduje etap oceny, psychoedukacji dotyczącej lęku i CBT; użycie technik oddechowych i relaksacyjnych, ekspozycja w wyobraźni i w rzeczywistości, finalnie uogólnienie i zapobieganie nawrotom.

WSPOMNIENIA (TARGETS) DO PONOWNEGO PRZETWORZENIA PRZY Z ZASTOSOWANIU EMDR

Pomimo zróżnicowania grupy badawczej pod względem pochodzenia, wieku i statusu społecznego, na podstawie danych zebranych na temat każdego z pacjentów w fazie oceny, zanotowano w istocie wiele podobieństw, w szczególności jeśli chodzi o początki zaburzenia, potwierdzając tym samym hipotezę o źródłach ataków paniki. Większość pacjentów wskazała jako zdarzenia wyzwalające żałobę, rozłąkę lub sytuacje, jakich doświadczali jako zagrażających życiu (np. zagrożenie uduszeniem).

PROCEDURA

Etap wstępny: pierwsza ocena diagnostyczna za pomocą kryteriów DSM-IV, uzyskanie świadomej zgody, zebranie bazowych testów.
Etap terapii : EMDR lub CBT.
Etap oceny : w 12-stym tygodniu została zastosowana ponownie ta sama bateria testów, jak podczas pierwszej oceny . Te same testy zostały przeprowadzone również w 24 tygodniu i podczas dwóch badań kontrolnych – pierwszego po trzech miesiącach i drugiego po roku od zakończenia terapii.
Etap zwrotny: zaproponowano wszystkim pacjentom możliwość spotkanie, podczas którego mogliby przedyskutować osiągnięte rezultaty.

NARZĘDZIA OCENY

Do oceny przebiegu Zespołu Lęku Napadowego, z lub bez Agorafobii, przy wybranym sposobie leczenia, została zastosowana bateria testów ad hoc: State Trait Anxiety Invetory (STAI-Y1), która mierzy stan i cechy lęku; Panic Attac and Anticipatory Anxiety Scales (PAAAS), która pozwala określić liczbę i typ ataków paniki; Marks-Sheehan Phobia Scale (MSPS), która bada najbardziej dotkliwe fobie i lęki; Disability Scale (DISS) – ocenia stopień zaburzeń w pracy i zaburzeń interpersonalnych; Self-Report Symptom Inventory – Revised (SCL-90-R) w szerokim zastosowaniu, jako instrument w badaniach przesiewowych przy rozpoznawaniu różnego zakresu objawów. Do sformułowania diagnozy posłużono się kryteriami DSM-IV-TR.

WYNIKI

Z danych zebranych poprzez punktację z zaproponowanej baterii testów, można było rozpocząć pierwszą analizę opisową wyników , stanowiącą badanie początkowe, mające na celu zaprezentowanie niektórych wstępnych danych. W skali STAI-Y, ze średniej uzyskanej z odpowiedzi pacjentów na 20 pytań, okazało się, że już po 12 sesjach pojawiła się poprawa podczas stosowania obu metod (EMDR i CBT). Jakkolwiek, da się zauważyć, że już na tym etapie (w połowie leczenia) w grupie EMDR nastąpiła większa i szybsza poprawa, w porównaniu do grupy CBT.
Każde pytanie przewidywało jedną odpowiedź za 4 punkty ( od 1 = wcale do 4 = bardzo). Z porównania opisowego (wykresy 1-2), wynika że pomiędzy pierwszą i drugą oceną średnich nastąpiła wyraźna poprawa.

Wykres 1: STAI - Grupa EMDR (symptomy pozytywne)

Wykres 2: STAI - Grupa EMDR (symptomy negatywne)

W grupie EMDR wahająca się od 0,50 do 1,00 przy stwierdzeniach typu: Jestem spokojny, jestem wyciszony, jestem rozluźniony, jestem zrelaksowany; Badani odpowiadają pozytywnie na pytania, uzyskując niejednokrotnie maksymalną liczbę punktów (4).
Przy stwierdzeniach: Jestem spięty, czuję presję, jestem zaniepokojony, jestem zdenerwowany, pacjenci otrzymywali niższe średnie punktacje (wciąż pomiędzy 0,50 a 1,00). Oznacza to, że w wyniku terapii, u badanych zwiększyły się symptomy pozytywne, a zmniejszyły negatywne. Również w grupie CBT nastąpiła poprawa wyników na początku terapii, nawet jeśli nie była ona tak znacząca: średnia punktacja lokowała się w przedziale 0,30-0,60. Takie wyniki uzyskano również na końcu terapii, co prezentują wykresy 3 i 4. Natomiast przy follow up notuje się tendencję utrzymania się wyników osiągniętych podczas wcześniejszych ocen dla obu rodzajów symptomów, podczas gdy przy follow up po roku od zakończenia leczenia, notuje się nieznaczny powrót symptomów i jest on bardziej widoczny w grupie poddanej terapii CBT, niż w grupie poddanej terapii EMDR.

Wykres 3: STAI - Grupa CBT (symptomy pozytywne)

Wykres 4: STAI - Grupa CBT (symptomy negatywne)

Jeśli chodzi o PAAAS, z przedstawionych danych (Wykres 5) można zauważyć, że w grupie EMDR po terapii przy pierwszych ocenach nastąpiła stała poprawa, utrzymująca się przy kolejnych ocenach wszystkich wartości skali. W szczególności można zaobserwować, jak odsetek czasu, który pacjenci spędzili w stanie lęku antycypowanego, znacznie spada już przy drugiej ocenie, przechodząc od wartości średniej 2,80 do 1,30 (min=0, max=4) i wciąż się zmniejsza, aż do osiągnięcia wartości stabilnej, równej 0,20, podczas follow up po roku od zakończenia terapii.

Wykres 5: PAAAS - Grupa EMDR

Wykres 6: PAAAS - Grupa CBT

W grupie CBT, w teście STAI, w odniesieniu do skuteczności terapii, pozytywny efekt widać po 12 i 24 tygodniach leczenia, mimo że obliczone wartości średnie są mniej znaczące w porównaniu do grupy EMDR. Podczas dwóch follow up notuje się nieznaczny powrót objawów i lęku antycypacyjnego, zauważanych zarówno w upływie czasu, jak i intensywności ich przeżywania, przy czym wartości te są wyższe w grupie CBT, w porównaniu do tych, które uzyskano przy terapii EMDR (Wykres 6 ). Na wykresie ilustrującym wyniki testu MSPS (Skala Fobii) dla każdego rodzaju fobii, zostały osobno ocenione stopień strachu i stopień unikania. Wyłączając fobie subiektywne, prezentowane przez każdego pacjenta i które wymagałyby głębszego zbadania, w pierwszej ocenie pojawiły się podobieństwa w odniesieniu do rodzaju fobii o większym wpływie emocjonalnym (punktacja wyższa dla tych samych rodzajów fobii w obu porównywanych grupach; wykresy 7-8). W późniejszym czasie wyniki w obu grup przedstawiają się nieco inaczej. W grupie EMDR, jak miało to już miejsce w poprzednich skalach, wyraźniej zmniejszają się objawy, zarówno na poziomie jednostkowym, jak i w ujęciu czasowym (większy spadek w krótszym czasie), jak też poziom uzyskanych pozytywnych efektów utrzymuje się przez dłuższy czas.

Wykres 7: Skala Fobii - Grupa EMDR

Wykres 7: Skala Fobii - Grupa CBT

W grupie CBT poprawa następuje natomiast nieco wolniej i stopniowo wraz z niewielkim (mało znaczącym) powrotem do symptomów, który mam miejsce rok po zakończeniu terapii. Te wyniki zostały potwierdzone również przez skalę SCL-90 z wyższą punktacją pozycji w dwóch podskalach - Lęku i Lęku fobicznego, podkreślając, że lęk antycypacyjny stanowi aspekt najbardziej charakterystyczny i przeszkadzający w Zespole Lęku Napadowego.
Na koniec, również skala oceny upośledzenia (wykluczenia) społecznego (DISS) prezentuje w wynikach podobną tendencję, jak pozostałe narzędzia badawcze.

DYSKUSJA I WNIOSKI

Z pierwszych uzyskanych wyników (zbieżnych dla wszystkich przeprowadzonych testów) już podczas pierwszej oceny po rozpoczęciu terapii ujawnia się tendencja poprawy symptomów, porównywalnej w obu grupach. Daje się jednak zauważyć w sposób bardziej ewidentny, że terapia EMDR zdaje się powodować szybszą poprawę symptomów, szczególnie w przypadku lęku antycypacyjnego, mierzonego za pomocą skali PAAAS. Ponadto zauważono, że terapia przedłużona (24 tygodnie), zwłaszcza z zastosowaniem podejścia EMDR, wpływa na redukcję objawów, na które skarżyli się pacjenci.
Zastosowanie podejścia EMDR pozwala zakładać głębsze zmiany, ponieważ ocenie podlegał nie tylko poziom objawów, ale także poziom reakcji na wydarzenia wyzwalające je. Uzyskane dane wskazują na konieczność prowadzenia dalszych badań w tym obszarze, poszerzając grupę badawczą dla potwierdzenia i pełniejszego zweryfikowania przedstawianych hipotez.

Na etapie terapii (poznawczo-behawioralnej lub EMDR) współpracowali następujący terapeuci: Dott.ssa Gabriella Bertino, Dott.ssa Gabriella Giovannozzi, Dott.ssa Giada Maslovaric, Dott.ssa Maria Letizia Naitana, Dott. Fabrizio Tabiani.
Część statystyczna i edytorska: Dott.ssa Valentina Zambon.

BIBLIOGRAFIA

-   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV), 1994. Washington, DC: Author.
-   Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale, preliminary report. Psychopharmacology Bulletin; 1973, 9: 13 – 27.
-   Faretta E. EMDR e trattamento del disturbo di panico: un protocollo specifico integrato. Applicazioni Cliniche dell’EMDR - Congresso Nazionale EMDR. Milano, Novembre 2008
-   Faretta E & Fernandez I. EMDR in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Clinical Case Studies, 6(1), 44–63. Sage Publications, Oregon USA. 2006
-   Leeds, AM. A guide to the standard EMDR protocols for clinicians, supervisor and consultant. Springer Publishing Company. New York, 2009
-   Marks IM, Mathews AM. Brief standard self-rating for phobic patients. Behav Res Ther 1979; 17: 263-7.
-   Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and the Anxiety Disorders: Clinical and Research Implications of an Integrated Psychoterapy Treatment. Journal of Anxiety Disorders, 1999, 13, 1-2, 35-67
-   Sheehan D.V., Harnett-Sheehan K. (1990), “Psychometric assessment of anxiety disorders”, in Anxiety: Psychobiological and Clinical Perspectives eds: Sartorius N. Andreoli V, Cassano G, Eisenberg L, Kielholz P, Pancheri P., Racagni G. Washington DC: Hemisphere Publishing Corporation, 85-100.
-   Spielberger CD. State-Trait Anxiety Inventory: Bibliography (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1989. Trad. It.: Inventario per l’ansia di «stato» e di «tratto» forma Y. Firenze: Organizzazioni Speciali.

1. Związana z przeszkoleniem terapeutów, którym pacjenci zostali powierzeni w sposób całkowicie niezależny i losowy.

2. Miejsce (niekoniecznie fizyczne) emocjonalnie pozytywne dla pacjenta. Pozwala pacjentowi zapoznać się ze stymulacja bilateralną i jednocześnie daje mu możliwość zredukowania stresu w przypadku sesji niezamkniętej. Nawet w bezpiecznym miejscu zachodzi przetwarzanie.

3. To „czynnik wyzwalający”; aktualne warunki (bodźce i zdarzenia) wywołujące symptom.

4. Przy identyfikacji przekonania pozytywnego jest wymagana ocena stopnia wiary w pozytywne przekonanie za pomocą skali VOC (1-7)

5. Kiedy zostanie zidentyfikowana emocja związana z najtrudniejszym momentem i z przekonaniem negatywnym, pyta się pacjenta, jak bardzo jest to przeszkadzające w tym momencie na podstawie skali SUD (1-10).

6. Decyzja o zaproponowaniu pacjentowi tych samych narzędzi na tym właśnie etapie, wynika z faktu, iż, według literatury, w terapii poznawczo-behawioralnej może obserwować pozytywne efekty wpływające na symptomy po około dwunastu sesjach.

7. Do analizy statystycznej posłużono się programem SPSS.